Khi người lao động bị ốm đau, bệnh tật hoặc phải nghỉ để chăm sóc con nhỏ, việc nắm rõ cách tính mức hưởng chế độ ốm đau là rất quan trọng để đảm bảo quyền lợi hợp pháp. Chế độ này được quy định trong Luật Bảo hiểm xã hội và các văn bản hướng dẫn thi hành, và có nhiều điểm chi tiết cần lưu ý.

Bài viết dưới đây sẽ giúp bạn hiểu rõ:

• Ai được hưởng chế độ ốm đau
• Thời gian tối đa được hưởng
• Công thức tính mức hưởng
• Các trường hợp đặc biệt
• Ví dụ minh họa
• Lưu ý khi làm thủ tục
• Vai trò của luật sư hỗ trợ khi có vướng mắc

Với kiến thức này, bạn sẽ chủ động hơn trong việc bảo vệ quyền lợi khi phải nghỉ ốm.

Đối tượng được hưởng chế độ ốm đau

Trước hết, không phải ai nghỉ ốm cũng được hưởng chế độ ốm đau. Theo quy định, người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc nếu đáp ứng các điều kiện sau:

• Bị ốm đau, bệnh tật mà phải nghỉ việc, được xác nhận bởi cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền.
• Không thuộc trường hợp tự hủy hoại sức khỏe (ví dụ do say rượu, chất ma túy).
• Có đủ thời gian đóng BHXH trước khi nghỉ việc (nhiều quy định hướng dẫn chi tiết về thời gian tối thiểu đóng).
• Trong trường hợp nghỉ để chăm sóc con nhỏ bị ốm (dưới 7 tuổi), cũng phải có giấy xác nhận của bác sĩ, và thời gian nghỉ phải từ một số ngày tối thiểu trở lên.

Do đó, nếu bạn đang làm việc tại tổ chức hoặc doanh nghiệp, tham gia BHXH bắt buộc, và đáp ứng các điều kiện về giấy tờ và tình trạng sức khỏe, bạn có quyền yêu cầu hưởng trợ cấp ốm đau.

Thời gian hưởng chế độ ốm đau tối đa trong năm

Chế độ ốm đau có giới hạn về thời gian hưởng trong 1 năm đối với người lao động. Các quy định thường tính theo ngày làm việc, không tính ngày nghỉ lễ, ngày nghỉ Tết, hoặc ngày nghỉ hàng tuần.

Cụ thể:

• Làm việc trong điều kiện bình thường:
  • Nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm: 30 ngày/năm
  • Từ đủ 15 đến dưới 30 năm: 40 ngày/năm
  • Từ đủ 30 năm trở lên: 60 ngày/năm
• Làm công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc trong vùng có phụ cấp khu vực cao: có thêm 10 ngày ở mỗi mức (ví dụ nếu dưới 15 năm thì 30 + 10 = 40 ngày).
• Đối với bệnh cần chữa trị dài ngày theo danh mục Bộ Y tế ban hành: người lao động có thể nghỉ tối đa 180 ngày trong năm (tính cả ngày lễ, nghỉ phép) để hưởng chế độ. Nếu sau 180 ngày vẫn tiếp tục điều trị mà chưa hồi phục, vẫn có thể tiếp tục nhận chế độ với mức trợ cấp thấp hơn, nhưng thời gian hưởng thêm không vượt quá thời gian đã đóng BHXH.

  

Cách tính mức hưởng chế độ ốm đau

Mức hưởng trong 180 ngày đầu

Khi người lao động nghỉ ốm đau (có xác nhận y tế) trong khoảng thời gian được hưởng chế độ, trong 180 ngày đầu mức hưởng được tính theo công thức:

Mức hưởng chế độ ốm đau = Tiền lương tháng đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc × 75% × (Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ) ÷ 24

Trong đó:

• Tiền lương tháng đóng BHXH là mức lương hoặc mức thu nhập cơ sở dùng để đóng BHXH ở tháng trước khi bạn nghỉ. 
• 75% là tỷ lệ hưởng đối với 180 ngày đầu.
• 24 chính là hệ số lấy để quy đổi mức trợ cấp một ngày, vì một tháng làm việc được quy định là 24 ngày làm việc.
• Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ là số ngày bạn nghỉ thực tế (không tính ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, nghỉ cuối tuần).

Ví dụ: Bạn đóng BHXH với mức lương 10.000.000 đồng/tháng trước khi nghỉ, và nghỉ hưởng chế độ ốm đau 5 ngày.
=> Mức hưởng = 10.000.000 × 75% × 5 ÷ 24 = 1.562.500 đồng.

Mức hưởng sau 180 ngày nếu vẫn tiếp tục điều trị

Nếu sau khi đã hưởng 180 ngày mà vẫn chưa phục hồi sức khỏe, người lao động nằm trong danh sách bệnh cần chữa trị dài ngày được hưởng chế độ tiếp nhưng với mức thấp hơn. Tỷ lệ hưởng phụ thuộc vào thời gian đã đóng BHXH:

• Đã đóng BHXH đủ 30 năm trở lên: hưởng 65%
• Đã đóng từ 15 năm đến dưới 30 năm: hưởng 55%
• Đã đóng dưới 15 năm: hưởng 50%

Mức hưởng cho các tháng tiếp theo sẽ áp dụng tỷ lệ mới này nhân với số tháng nghỉ việc, hoặc nếu có ngày lẻ không trọn tháng thì tính theo công thức ngày như ở đoạn 3.1 (lấy /24). Cần lưu ý rằng mức trợ cấp không được vượt quá mức trợ cấp ốm đau của tháng đầu tiên nên nếu tính ra cao hơn thì áp dụng mức cao hơn hoặc giới hạn tối đa. 

Trường hợp nghỉ hưởng chế độ con ốm đau

Nếu người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con bị ốm dưới 7 tuổi, vẫn có chế độ ốm đau áp dụng. Thời gian hưởng tối đa:

• Con < 3 tuổi: tối đa 20 ngày làm việc/năm
• Con từ 3 đến < 7 tuổi: tối đa 15 ngày làm việc/năm

Mức hưởng: tính theo công thức của ốm đau thông thường (tiền lương đóng BHXH tháng liền kề × 75% × số ngày nghỉ ÷ 24). 

Ví dụ minh họa cách tính chế độ ốm đau

Ví dụ 1: Nghỉ ngắn trong 180 ngày

Anh A trước khi nghỉ có lương đóng BHXH là 12 triệu đồng. Anh nghỉ hưởng chế độ ốm đau 10 ngày. Mức hưởng = 12.000.000 × 75% × 10 ÷ 24 = 3.750.000 đồng.

Ví dụ 2: Bệnh dài ngày sau 180 ngày

Chị B đã đóng BHXH được 20 năm, lương đóng là 8 triệu đồng. Chị nghỉ hơn 180 ngày do bệnh dài ngày, nếu tiếp tục hưởng:

Tỷ lệ hưởng mới = 55% (vì đóng từ 15 đến dưới 30 năm)

Mức hưởng tháng = 8.000.000 × 55% = 4.400.000 đồng

 Nếu chị nghỉ thêm 2 tháng, tổng trợ cấp = 4.400.000 × 2 = 8.800.000 đồng (cộng các ngày lẻ nếu có).

Thủ tục hưởng chế độ ốm đau

Để hưởng trợ cấp ốm đau, người lao động cần chuẩn bị hồ sơ gồm:

• Giấy ra viện nếu điều trị nội trú, hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH nếu điều trị ngoại trú tại cơ sở y tế có thẩm quyền.
• Đơn đề nghị hưởng chế độ ốm đau (mẫu quy định).
• Chứng minh nhân dân/CCCD, mã số BHXH.

Sau khi nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH hoặc qua đơn vị sử dụng lao động, cơ quan BHXH sẽ kiểm tra hồ sơ, xác minh thông tin và chi trả trợ cấp.

Lưu ý để đảm bảo mức hưởng đúng và nhanh chóng

• Hãy chắc chắn rằng mức lương đóng BHXH của tháng trước khi nghỉ là đúng, không bị giảm hoặc chuyển trụ trước khi nghỉ.
• Số ngày nghỉ hưởng chế độ ốm đau phải là ngày làm việc tính theo quy định không bao gồm ngày nghỉ lễ, Tết, nghỉ cuối tuần.
• Nếu thuộc đối tượng bệnh dài ngày, bạn cần chứng minh được bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế ban hành và lịch sử điều trị rõ ràng.
• Nếu hồ sơ bị từ chối hoặc giải quyết chậm, bạn có thể nhờ luật sư tư vấn luật lao động, BHXH để hỗ trợ khiếu nại.

  

Để được tư vấn cụ thể và chi tiết hơn về cách tính mức hưởng chế độ ốm đau, bạn có thể liên hệ công ty luật Đỗ Gia Việt – Công ty luật sư uy tín tại Hà Nội để được tư vấn, hỗ trợ nhanh chóng. Với nhiều năm kinh nghiệm trong lĩnh vực tư vấn, chúng tôi đã được nhiều khách hàng tin tưởng và đánh giá là văn phòng luật sư uy tín tại Hà Nội. 

Xem thêm: Luật sư tư vấn luật đất đai 

Thông tin chi tiết, các bạn vui lòng liên hệ:

• Địa chỉ: Số 2C ngách 16 ngõ 29 phố Trạm, phường Long Biên, TP Hà Nội
• Hotline: 094.445.0105
• Email: luatdogiaviet@gmail.com
• Website: www.luatdogiaviet.vn